Nefrocalcinosis
INTRODUCCIÓN - Nefrocalcinosis
se caracteriza por el deposito de calcio en el parénquima renal y
túbulos. La nefrocalcinosis puede causar lesión renal aguda o crónica, o
ser incidentalmente detectado radiográficamente en un paciente con función
renal normal.La nefrocalcinosis es causada por varias condiciones diferentes
y el pronóstico renal se determina por la causa subyacente; mientras que
la mayoría de los pacientes con nefrocalcinosis no progresan hasta finales de
etapa de la enfermedad renal, ciertas condiciones subyacentes, si no se trata
con eficacia, pueden estar asociados con la disfunción renal
progresiva. La patogenia, presentación clínica, causas y tratamiento de la
nefrocalcinosis se discuten aquí.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN - El
término nefrocalcinosis se utiliza para describir al depósito de oxalato
de calcio y fosfato de calcio. Algunos expertos limitan la definición de
nefrocalcinosis al depósito de fosfato de calcio y se refieren al deposito de
oxalato de calcio como oxalosis. A los efectos de esta revisión, nos
reservamos la definición más amplia de nefrocalcinosis incluir tanto fosfato de
calcio y oxalato de calcio. El término oxalosis se referirá exclusivamente
a la deposición de oxalato de calcio.
La característica definitoria de nefrocalcinosis se generaliza al
depósito de calcio en el riñón. El depósito de calcio localizado que se produce
con lesión renal focal no está incluido en esta definición.
La nefrocalcinosis se clasifica de la siguiente manera:
●Existe un aumento mensurable en la concentración
de calcio intracelular, pero no es visible al microscopio o por medio de
formación de imágenes radiográficas - molecular o química.
●microscópica - Los depósitos minerales son
visibles mediante examen microscópico luz de tejido obtenido por biopsia, pero
no por la imagen radiográfica.
●macroscópica - La calcificación es visible por
imágenes radiográficas.
Nefrocalcinosis molecular más a menudo se observa en pacientes con
hipercalcemia y está revierte
completamente una vez corregido el hipercalcemia
Nefrocalcinosis microscópica es
un precursor de la nefrocalcinosis macroscópica, pero también puede estar
asociada con lesión renal aguda, como ocurre en la nefropatía aguda por fosfato
tras la limpieza intestinal con fosfato de sodio.
PATOGÉNESIS - Nefrocalcinosis es causada por
un aumento en la excreción urinaria de calcio, fosfato, y / o oxalato
. La causa más común de nefrocalcinosis se incrementa la excreción de
calcio urinario con o sin hipercalcemia.
Estas anormalidades metabólicas también están estrechamente relacionados
con la nefrolitiasis, y los pacientes presentan con frecuencia con ambas
condiciones. Sin embargo, por razones que no están claras, nefrocalcinosis
no siempre se asocia con la nefrolitiasis, y nefrolitiasis a menudo se produce
en ausencia de nefrocalcinosis. Además la nefrocalcinosis a menudo sugiere un
defecto metabólico grave, mientras que la nefrolitiasis se observa comúnmente
en individuos por lo demás sanos.
Estas placas de fosfato de calcio pueden agrandar en el tejido
intersticial que rodea, o romperse en el lumen del túbulo que sirven como un
nido para la formación de cálculos de oxalato de calcio luminal. Los
estudios in vitro han demostrado que el fosfato de calcio puede promover la
cristalización de oxalato de calcio. Placas de Randall también se observan
en pacientes con cálculos de fosfato de calcio.
PATOLOGÍA - El estudio histológico en la
biopsia renal en pacientes con nefrocalcinosis tubular, intracelular y calcificaciones
basófilos intersticiales. Depósitos de fosfato de calcio se distinguen de
oxalato de calcio por tinción positiva con la tinción de von Kossa Atrofia tubular, fibrosis
intersticial, inflamación intersticial y con un infiltrado linfocítico pueden
acompañar fosfato de calcio crónica o la deposición de oxalato de calcio.
FACTORES DE RIESGO - La nefrocalcinosis
se asocia con condiciones que causan hipercalcemia, hiperfosfatemia y el
aumento de la excreción de calcio, fosfato,y / o de oxalato en la
orina. Hipocitraturia también puede contribuir, sobre todo en pacientes
con distal (tipo 1) la acidosis tubular renal. Citrato normalmente inhibe
la formación de cristales mediante la formación de un complejo soluble con
calcio.
Un pH alto en la orina también se observa en los pacientes con
nefrocalcinosis fosfato de calcio.
Las condiciones subyacentes que se han asociado con la formación de
cristales de fosfato de calcio se pueden clasificar en los que causan el
siguiente:
●La hipercalciuria con hipercalcemia
●La hipercalciuria sin hipercalcemia
●hiperfosfaturia
Tales categorías son útiles en la determinación de las enfermedades
específicas que subyacen recién diagnosticados nefrocalcinosis en el paciente
individual.
La hipercalcemia e hipercalciuria - Las
siguientes condiciones pueden causar nefrocalcinosis en asociación con
hipercalcemia con hipercalciuria:
●El hiperparatiroidismo primario
●La sarcoidosis
●terapia de la vitamina D
●síndrome de álcali Leche
●El síndrome de Williams
●El hipotiroidismo congénito
El hiperparatiroidismo primario - nefrocalcinosis
y nefrolitiasis son las manifestaciones renales más comunes de
hiperparatiroidismo primario. La incidencia de nefrocalcinosis entre los
pacientes con hiperparatiroidismo primario es de entre 16 y 22 por ciento.
Sarcoidosis - la nefrocalcinosis es común en
la sarcoidosis crónica y otras enfermedades granulomatosas asociados con
hipercalcemia e hipercalciuria. Nefrocalcinosis se reporta en 13 por ciento de
los pacientes con sarcoidosis y en el 50 por ciento de aquellos con afectación
renal conocida.
Tratamiento con vitamina D - La Nefrocalcinosis
puede ser secundaria a la administración de preparados de vitamina D, que
aumentan tanto la absorción de calcio ingerido y la resorción ósea, dando lugar
a hipercalcemia e hipercalciuria. Este es un problema particular
cuando el calcitriol se coadministra con
suplementos de fosfato orales, ambos de los cuales se utilizan comúnmente para
tratar el raquitismo hipofosfatémico ligadas al cromosoma x y otros trastornos
caracterizados por hiperfosfaturia y hipofosfatemia.
Hipercalciuria
sin hipercalcemia - Las siguientes condiciones pueden causar
nefrocalcinosis en asociación con hipercalciuria sin hipercalcemia:
●La acidosis tubular renal distal
●espongiosis medular renal
●tubulopatías hereditaria
●hipopotasemia crónica
Distal (tipo 1) acidosis tubular renal - Distal
(tipo 1) acidosis tubular renal (RTA) es la causa más común de nefrocalcinosis
(particularmente en niños), debido a hipercalciuria sin
hipercalcemia [1,23]. Resultados RTA distales en una acidosis
sistémica que requiere una mayor amortiguación del ácido por el hueso, con la
posterior liberación de calcio de los huesos y fosfato. La acidosis
metabólica se asocia también con hipocitraturia, que puede promover la
precipitación de calcio en los túbulos.
La prevalencia de nefrocalcinosis en pacientes con RTA distal varía
desde 60 a 80 por ciento [1,24]. Sin embargo, es difícil interpretar
esta estimación ya nefrocalcinosis misma frecuencia provoca defectos en la
acidificación distal.
Espongiosis medular renal - La
nefrocalcinosis se observa radiográficamente en el 30 a 50 por ciento de los
pacientes con riñón medular esponja. Además de hipercalciuria, riñón
esponja medular se caracteriza por hipocitraturia, lo que contribuye al desarrollo
de nefrocalcinosis.
Nefrocalcinosis Neonatal - nefrocalcinosis
es común en los recién nacidos de bajo peso al nacer, con una incidencia que
pueda exceder del 60 por ciento en los recién nacidos con un peso al nacer
inferior a 1500 g. La causa más común es la administración prolongada de
un diurético de asa (con mayor frecuencia furosemida).Las causas menos
comunes incluyen el síndrome de William, la acidosis tubular renal y el hiperparatiroidismo
neonatal primaria.
Los diuréticos de asa - Los
diuréticos de asa son ampliamente utilizados en los adultos y pueden causar
nefrocalcinosis como se describe en los recién nacidos en el apartado
anterior. El riesgo de nefrocalcinosis parece estar limitado a los
pacientes que toman dosis muy altas durante un período prolongado. Esta
cuestión fue tratada en una revisión de 18 adultos consecutivos que fueron
tratados con furosemida durante 3 a 25 años a causa de
un aumento de peso o edema idiopática [26]. La nefrocalcinosis se detectó
en la ecografía renal en 15 de los pacientes (todos menos uno eran
mujeres). La dosis media fue de 538 mg de furosemida por día (rango de 120
a 2,800 a mg / día) en comparación con los de 40 a 80 mg /
día en los tres pacientes sin nefrocalcinosis.
Tubulopatías hereditarias - trastornos
tubulares hereditarias múltiples causan directamente
hipercalciuria. Mientras que algunos trastornos causan aislado
hipercalciuria, otros causan hipercalciuria concurrente y hiperfosfaturia.
Las siguientes condiciones provocan aislado hipercalciuria pero no
hiperfosfaturia:
●Síndrome de Bartter, que simula una infusión de
dosis baja crónica de un diurético de asa, ya que el defecto implica el
cotransportador de Na-K-2Cl en la rama ascendente gruesa que es el sitio de
acción de los diuréticos de asa. Hipercalciuria se cree que es el
principal responsable de la tendencia a la nefrocalcinosis. Pero la
hipopotasemia crónica también puede contribuir.
●Hipomagnesémica nefrocalcinosis hipercalciúrica
●Autosómica dominante hipocalcemia
Las siguientes enfermedades hereditarias causan tanto hipercalciuria y
hiperfosfaturia:
●Enfermedad de Dent
●El síndrome de Lowe
Hipopotasemia crónica - hipercalciuria
y nefrocalcinosis se han observado en los estados hipocalémicos crónicas
incluyendo aldosteronismo primario y el síndrome de Liddle
La nefrocalcinosis e hipopotasemia crónica también se observan en
distal (tipo 1) acidosis tubular renal y síndrome de Bartter, pero, como se
señaló anteriormente, la hipercalciuria se cree que es el principal
responsable. El apoyo a esta hipótesis proviene de la observación de que
la hipopotasemia crónica en el síndrome de Gitelman, que implica una mutación
en el cotransportador de sodio-cloruro-tiazida sensible en el túbulo distal, se
asocia con hipocalciuria y la ausencia de nefrocalcinosis [31].
Hiperfosfaturia - hiperfosfaturia
con o sin hipercalciuria es un factor de riesgo de
nefrocalcinosis. Hiperfosfaturia puede ocurrir con o sin la
hiperfosfatemia.Hiperfosfaturia e hiperfosfatemia además insuficiencia renal
aguda se observan en el síndrome de lisis tumoral y después de la ingestión de
oral de fosfato de sodio preparaciones
intestinales.
Hiperfosfaturia en ausencia de la hiperfosfatemia (es decir, pérdida de
fosfato), por lo general resulta de tubulopatías heredadas, aunque las formas
adquiridas se pueden observar en la fijación de malignidad o trasplante renal
El hiperfosfaturia puede ocurrir como una anomalía aislada o con
hipercalciuria en tubulopatías hereditarias (tales como la enfermedad de Dent y
el síndrome de Lowe se mencionó anteriormente).
Defectos tubulares hereditarias
que causan hiperfosfaturia pero no hipercalciuria incluyen el raquitismo
hipofosfatémico ligado al cromosoma X y autosómica dominante y autosómica
raquitismo hipofosfatémico recesivos. Tratamiento de al menos los
dos primero consiste en suplementos orales de fosfato, que aumentan la
excreción de fosfato, y calcitriol,
lo que aumenta la excreción de calcio, ambos de los cuales pueden contribuir al
desarrollo de nefrocalcinosis.
La hiperoxaluria - Primary
hiperoxaluria es el principal factor de riesgo para el desarrollo de
oxalosis. Hiperoxaluria primaria (PHO) es un trastorno autosómico recesivo
que se caracteriza por el aumento de la síntesis de oxalato de [7,32
La hiperoxaluria también puede ser secundario a la mayor absorción
entérica de oxalato de [33]. Malabsorción de grasa es la causa más
común de aumento de la absorción de oxalato [33]. El mecanismo por el
cual aumenta la absorción de oxalato malabsorción de grasas es a través de la
fijación del calcio por los ácidos grasos libres en el colon. Esto
disminuye la cantidad de calcio que está disponible para unirse al oxalato y
formar oxalato de calcio insoluble y da lugar a una mayor absorción de oxalato
desde oxalato libre es más fácilmente absorbida en comparación con el calcio
unido oxalato [34].
Malabsorción de grasa que conduce a la hiperoxaluria y nefrocalcinosis
se puede ver en una variedad de entornos clínicos, incluyendo la insuficiencia
pancreática, enfermedad inflamatoria intestinal, la resección del intestino o
de bypass yeyunoileal o gástrico, el uso de la droga reducción de peso orlistat, lo que provoca mala absorción
de grasas mediante la inhibición gástrica y pancreática lipasas [34-37], y fibrosis quística, lo que
provoca insuficiencia pancreática y en el que otros factores que promueven la
deposición de calcio (tales como hipercalciuria) también pueden estar
presentes
Hiperoxaluria secundaria también puede ser debido a la ingestión crónica
de cantidades excesivas de precursores de oxalato, como la vitamina C, o de
alimentos ricos en ácido oxálico, tales como el ruibarbo, perejil, cacao,
nueces, fruta o estrella (carambola) [38].
PRESENTACIÓN CLÍNICA - nefrocalcinosis
es, en la mayoría de los casos, una asintomática, crónica y enfermedad
lentamente progresiva que se descubre como un hallazgo incidental durante la
exploración radiográfica del abdomen o el pecho. Tal formación de imágenes
puede obtenerse como parte de la evaluación de nefrolitiasis, que a menudo
coexiste con nefrocalcinosis.
Sin embargo, los pacientes se presentan con síntomas ocasionales
clínicos que están relacionados con nefrocalcinosis o para el proceso causal
(por ejemplo, hipercalcemia). Estos incluyen cólico renal y poliuria y
polidipsia:
●cólico renal es más a menudo debido a la
nefrolitiasis asociada como puede ocurrir en pacientes con hipercalciuria crónica. Una
causa menos común es la extrusión de nódulos calcificados desde el intersticio
en el sistema calicial [1].
●La nicturia, poliuria y polidipsia debido a la
capacidad de concentración urinaria alterada (es decir, la diabetes insípida
nefrogénica) como puede ocurrir en pacientes con hipercalcemia, nefrocalcinosis
medular de cualquier causa, o en los niños con este síndrome en los que el
defecto genético afecta cloruro de reabsorción de sodio bucle , que es esencial
para la capacidad de concentración [39].
Hay varias causas de nefrocalcinosis que suelen ser aguda y presentes
sólo con insuficiencia renal. Estos incluyen el síndrome de lisis tumoral,
nefropatía aguda por fosfato, y los casos ocasionales de hiperoxaluria entérica
Los estudios de laboratorio - El
análisis de orina en pacientes con nefrocalcinosis pueden ser normales o
revelar piuria o hematuria estériles, especialmente en el contexto de la
formación de cálculos y la obstrucción intraluminal [1]. La
proteinuria suele ser inferior a 500 mg / día, excepto en los
pacientes con la enfermedad de Dent, que a menudo se presenta con proteinuria
significativa.
Varios informes han descrito una asociación entre eritrocitosis y
nefrocalcinosis [40,41]. Niveles de eritropoyetina se incrementan en
la mayoría de estos pacientes, lo que ha sugerido un posible mecanismo de
regiones inducida nefrocalcinosis-de hipoxia medular [40].
Dependiendo de la enfermedad subyacente, el calcio sérico y /
o fosfato puede incrementarse, y una colección de orina de 24 horas pueden
mostrar una mayor excreción de calcio, fosfato y / o de
oxalato. Sin embargo, las colecciones de orina de 24 horas no son parte de
la rutina de trabajo de seguimiento de los pacientes con enfermedad renal
crónica sin explicación; que se obtienen por lo general si hay
antecedentes de nefrolitiasis o después de las imágenes se ha establecido el
diagnóstico de nefrocalcinosis en un intento de identificar los factores
predisponentes tratables.
DIAGNÓSTICO - Nefrocalcinosis debe incluirse
en el diagnóstico diferencial de los pacientes que presentan la enfermedad
crónica del riñón, un análisis de orina benigna, y poco o nada de la
proteinuria, sobre todo en aquellos que son hipercalcémico o tiene una historia
de una de las causas anteriores de nefrocalcinosis.
El diagnóstico de nefrocalcinosis
crónica sólo puede ser hecha por estudios por imágenes o, con menos frecuencia,
la biopsia renal. Además de ser parte de la evaluación de la enfermedad
renal crónica, las imágenes puede detectar nefrocalcinosis como hallazgo
incidental cuando se realiza para indicaciones no relacionadas con los riñones
o como parte de una evaluación para la nefrolitiasis.
Imagenes - La nefrocalcinosis
macroscópica puede detectarse mediante múltiples técnicas de imagen, incluyendo
radiografía simple abdominal, ultrasonido (US) y la TC[26,42-45]. La
calcificación es mal visualizado por imágenes de resonancia
magnética [46].
Una vez que el diagnóstico de nefrocalcinosis ha sido confirmado, la
evaluación posterior se dirige a la determinación de la causa
subyacente. Esta evaluación es importante, ya que la condición subyacente
puede requerir tratamiento por razones independientes de su efecto sobre la
función renal (como el hiperparatiroidismo primario o sarcoidosis), y debido a
la enfermedad subyacente generalmente determina el pronóstico
renal. Mientras que algunas de las causas de nefrocalcinosis, como
hiperoxaluria primaria, habitualmente como resultado de la enfermedad renal en
etapa terminal, otros, como el riñón esponjoso medular, rara vez causan la
enfermedad renal progresiva.
Evaluación
posterior al diagnóstico - Las pruebas de laboratorio se
realiza en un intento de identificar las posibles causas de
nefrocalcinosis. Las pruebas iniciales incluye la medición de los
electrolitos séricos, calcio y fosfato, y el pH de la orina. Si estas
pruebas no sugieren una causa (por ejemplo, hipercalcemia o distal acidosis
tubular renal), dos muestras de orina de 24 horas se deben obtener para medir
la excreción de calcio, fosfato, oxalato, citrato,creatinina.
Basándose en los resultados de estas pruebas de laboratorio, los
siguientes enfoques están garantizados:
●Los pacientes con hipercalcemia deben ser
evaluados por la causa.
●hipercalciuria
en ausencia de hipercalcemia puede ser causado por una variedad de trastornos
que se discutió anteriormente.
●hiperfosfaturia en ausencia de la hiperfosfatemia
sugiere una forma hereditaria de raquitismo hipofosfatémico en los niños, y una
forma adquirida debido a un tumor o después de un trasplante renal en
adultos.
●En los bebés, además de hiperparatiroidismo
primario neonatal, se debe considerar la furosemida nefrocalcinosis inducida,
el síndrome de Williams, y distal (tipo 1 RTA). El último trastorno, que
también puede ser causada por nefrocalcinosis, debe sospecharse en pacientes
con acidosis anión gap normal de otro modo inexplicable y un pH de la orina por
encima de 5,6. (
●Hiperoxaluria sugiere ya sea hiperoxaluria
primaria o secundaria (más a menudo debido a la mala absorción).
TRATAMIENTO - Terapia está dirigido a la causa
subyacente de la nefrocalcinosis. Entre los pacientes con hipercalcemia,
por ejemplo, el tratamiento incluye la corrección de la hipercalcemia por
paratiroidectomía en el hiperparatiroidismo primario y la terapia
glucocorticoide en la sarcoidosis.
Las medidas pueden llevarse a
cabo para reducir la concentración urinaria y aumentar la solubilidad de las
sustancias (calcio, fosfato u oxalato) que contribuyen a la
nefrocalcinosis. Los datos que apoyan este tipo de intervenciones se
extrapolan de estudios de pacientes con litiasis renal; no hay estudios
han demostrado un efecto beneficioso en los pacientes con nefrocalcinosis
establecida
El aumento de la ingesta de líquidos para producir la producción de
orina de> 2 L / día puede ser beneficioso para todos los pacientes
con nefrocalcinosis.
Entre los pacientes con hipercalciuria, excreción urinaria de calcio se
puede reducir por modificaciones en la dieta que incluyen restricción de
proteína animal, restricción de la ingesta de sodio a <100 meq /
día y liberalización de la ingesta de potasio.
La administración de citrato puede aumentar la solubilidad del calcio en
la orina y limitar el desarrollo de nefrocalcinosis. Entre los pacientes
que tienen hipocitraturia y un pH de la orina de menos de 7, damos citrato de
potasio para lograr un nivel citrato urinario normal. No damos citrato
para los pacientes que tienen pH urinario igual o superior a 7.
El tratamiento específico de las causas subyacentes de la
nefrocalcinosis se discute en otro lugar y vínculos se proporcionan anteriormente. Gestión
de las piedras que obstruyen es similar a la nefrolitiasis que no está asociado
con nefrocalcinosis y se discute en otro lugar
Además de las terapias específicas dirigidas a nefrocalcinosis, los
pacientes deben recibir terapias con enfermedad renal crónica generales.
PRONÓSTICO - El
pronóstico renal de nefrocalcinosis está determinada por la causa
subyacente. Aunque la mayoría de los pacientes con nefrocalcinosis no
progresan hasta finales de etapa de la enfermedad renal, ciertas causas
subyacentes, si no se trata con eficacia, son más propensos a ser asociado con
la disfunción renal progresiva. Estos incluyen la hiperoxaluria primaria,
nefrocalcinosis hipercalciúrica hipomagnesémica y la enfermedad de
Dent. Por otra parte, los pacientes con esponja medular renal o acidosis
tubular renal distal raramente desarrollan la enfermedad renal crónica
Una vez que se detecta nefrocalcinosis radiográficamente, es poco
probable que se invierta. Sin embargo, la reversión parcial se ha
reportado en pacientes que han tenido éxito en el tratamiento de la
hipercalciuria y entre pacientes con hiperoxaluria después de la cirugía
intestinal correctiva [1]. La resolución completa de nefrocalcinosis
neonatal se observa generalmente después de retirar la la furosemida .
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●La Nefrocalcinosis se caracteriza por el depósito
generalizada de fosfato de calcio o de oxalato de calcio en la médula renal o
corteza. Los pacientes que desarrollan nefrocalcinosis pueden tener
insuficiencia renal aguda o crónica, o pueden tener una función renal
normal. Nefrocalcinosis menudo es incidentalmente detectado por estudios
de imagen que se obtienen por razones no relacionadas con el riñón.
●El pronóstico de nefrocalcinosis depende de la
causa subyacente. Aunque la mayoría de los pacientes no progresan hasta etapa finales de la enfermedad renal, los
pacientes con hiperoxaluria primaria, nefrocalcinosis hipercalciúrica
hipomagnesémica y la enfermedad de Dent a menudo resultan en la enfermedad
renal en etapa terminal.
●La nefrocalcinosis puede detectarse mediante
radiografías simples, ultrasonido, y la TC, pero con menos frecuencia por
resonancia magnética.
●La causa subyacente de nefrocalcinosis debe ser
determinada y tratada si es posible ya que el pronóstico renal se determina por
la enfermedad subyacente. No hay tratamiento específico se ha demostrado
para prevenir la progresión de nefrocalcinosis. Datos extrapolados de
estudios de individuos con nefrolitiasis proporcionan soporte para las
intervenciones que reducen la concentración urinaria y aumento de la
solubilidad de las sustancias (calcio, fosfato u oxalato) que contribuyen a
nefrocalcinosis.
•Atodos los pacientes con nefrocalcinosis,
sugerimos una ingesta de líquidos liberal para lograr un volumen de orina de
2 L / día (Grado 2C).
•A todos los pacientes con nefrocalcinosis e
hipercalciuria sugerimos restricción modesta (aproximadamente 0,7 gramos /
kg) de la ingesta dietética de proteína animal (Grado 2C).
•A todos los pacientes con nefrocalcinosis e
hipercalciuria sugerimos restricción de la ingesta de sodio en la dieta a
<100 mEq / día (aproximadamente 2,3 g de sodio) (Grado 2C).
•A los pacientes con nefrocalcinosis que tienen
hipocitraturia y pH urinario inferior a 7, se sugiere la administración de
citrato de potasio para lograr los niveles de citrato urinario normales (Grado 2C). Citrato
no debe administrarse a pacientes que tienen un pH de la orina igual o mayor
que 7, incluso si hipocitraturia está presente.
REFERENCIAS
1. Wrong O. nefrocalcinosis. En: Oxford
Textbook de Nefrología Clínica, Davison AM, Cameron JS, Grünfeld J, et al
(eds), Oxford University Press, Oxford 2005. p.1375.
25. Yendt ER. Espongiosis medular
renal. En: Enfermedades del Riñón, 5 ed, Schrier RW, Gottschalk CW (Eds),
Little Brown & Co, Boston 1993. P.525.
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