Diarrea crónica paciente adulto

ENFOQUE DEL ADULTO CON DIARREA CRONICA
Autores:
Peter AL Bonis, MD
J Thomas Lamont, MD
Editor de sección:
Paul Rutgeerts, MD, PhD, FRCP
Editor secundario:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
INTRODUCCIÓN  - La  diarrea, derivada del griego "fluir a través", es una manifestación común de enfermedad gastrointestinal. Su definición se ha basado tradicionalmente en la frecuencia, el volumen y la consistencia de las heces. Sin embargo, la relación entre estas características y la percepción de los pacientes de diarrea es variable. Como resultado, una declaración de consenso emitida por la Asociación Americana de Gastroenterología sugiere que la diarrea crónica debe definirse como tres o más deposiciones sueltas o líquidas diarias que duran cuatro o más semanas.
Esta revisión del tema proporcionará una visión general de la evaluación y el tratamiento de la diarrea crónica. Los trastornos individuales asociados con la diarrea crónica, una discusión sobre la diarrea en pacientes infectados por el VIH y un enfoque a pacientes con diarrea aguda se presentan por separado
EPIDEMIOLOGÍA  -  La prevalencia de diarrea crónica en la población general de los países desarrollados no está bien establecida. Las tasas variables observadas en varios estudios reflejan diferencias en el diseño del estudio, definiciones y características de las poblaciones que se han muestreado. Basándose en una definición comúnmente usada (es decir, la presencia de excesiva frecuencia de heces), una aproximación razonable es que la diarrea crónica afecta aproximadamente al 5 por ciento de la población.
Impacto económico  -  El impacto económico de la diarrea crónica no ha sido bien cuantificado, particularmente cuando se consideran los costos sociales. Una estimación basada en datos limitados es que la diarrea crónica cuesta más de $ 350,000,000 anualmente de la pérdida de trabajo sola.
Efecto sobre la calidad de vida  -  La diarrea crónica puede disminuir la calidad de vida. Sin embargo, no se ha establecido una evaluación precisa del grado en que esto ocurre. Una explicación es que todavía no se ha desarrollado un instrumento de calidad de vida bien validado y específico de la enfermedad. Además, ningún estudio ha intentado medir la calidad de vida en grandes grupos de pacientes. La diarrea crónica fue un predictor independiente de la disminución de la calidad de vida en pacientes infectados por el VIH


ETIOLOGÍA
Como regla general, las principales causas de la diarrea dependen de la situación socioeconómica de la población. En los países en desarrollo, la diarrea crónica es frecuentemente causada por infecciones crónicas bacterianas, micobacterianas y parasitarias, aunque también son comunes los trastornos funcionales, la malabsorción y la enfermedad inflamatoria intestinal. En los países desarrollados, las causas comunes son síndrome del intestino irritable (SII), enfermedad inflamatoria intestinal, síndromes de malabsorción (como la intolerancia a la lactosa y la enfermedad celíaca) e infecciones crónicas (particularmente en pacientes inmunocomprometidos). Las siguientes secciones destacarán las características clínicas que deberían suscitar la sospecha de algunos de los trastornos comunes. Las discusiones sobre otros trastornos asociados con diarrea crónica se presentan por separado en las revisiones de temas correspondientes.
Síndrome del intestino irritable y otros trastornos funcionales del intestino  -  Los pacientes con SII pueden presentar una amplia gama de síntomas, que incluyen quejas tanto gastrointestinales como extraintestinales. Sin embargo, el complejo de síntomas de dolor abdominal inferior crónico y hábitos intestinales alterados sigue siendo la característica inespecífica pero primaria de IBS. Los pacientes suelen experimentar el inicio de los síntomas como adultos jóvenes, pero la prevalencia es similar en los adultos mayores. Las mujeres son diagnosticadas más de dos veces más que los hombres. Los síntomas de IBS a menudo se correlacionan con episodios de estrés psicológico. Por lo tanto, los pacientes a menudo buscan ayuda médica para sus síntomas crónicos durante estos períodos.
Los pacientes con SII se quejan de dolor en el cuadrante inferior de la cóclea con diarrea, estreñimiento, diarrea alternante y estreñimiento, o hábitos intestinales normales que alternan con diarrea y / o estreñimiento. El dolor puede aliviarse con la defecación. La diarrea se caracteriza generalmente como heces sueltas frecuentes de volumen pequeño a moderado. Las heces generalmente ocurren durante las horas de vigilia, generalmente en la mañana o después de las comidas. La mayoría de los movimientos intestinales son precedidos por una urgencia extrema y pueden ser seguidos por una sensación de evacuación incompleta. La incontinencia de heces líquidas puede ocurrir durante los períodos de actividad de la enfermedad.
El IBS post-infeccioso puede ocurrir después de la recuperación de Clostridium difficile y otras infecciones bacterianas. Esta condición puede imitar los síntomas de la infección original con diarrea y dolor de calambres. Los pacientes que desarrollan esta afección son más propensos a tener síntomas leves de SII antes de la infección provocadora Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con SII se quejan de secreción mucosa con heces. Diarrea de gran volumen, heces sanguinolentas, diarrea nocturna y heces grasosas no están asociadas con el SII y sugieren una enfermedad orgánica.
Se puede hacer un diagnóstico de IBS si se presentan hallazgos clínicos típicos y no necesariamente requiere una evaluación diagnóstica exhaustiva.
También se han descrito varios trastornos funcionales relacionados con el intestino incluyendo diarrea funcional, IBS con diarrea predominante e IBS con hábitos intestinales mixtos. Estos trastornos se considera que representan un continuo en lugar de ser entidades independientes de acuerdo con un consenso de expertos [ 9 ].
Medicamentos  -  Muchos medicamentos pueden causar diarrea a través de una variedad de mecanismos . Puede ser difícil identificar el agente que causa diarrea inducida por fármacos, particularmente en pacientes que toman múltiples medicamentos. El contexto clínico y el momento del inicio de los síntomas en relación con cuándo se iniciaron los medicamentos puede ser útil.
Enfermedad intestinal inflamatoria  -  Enfermedad inflamatoria intestinal se refiere principalmente a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, aunque otros trastornos intestinales también se asocian con la inflamación intestinal. La mayoría de los casos de colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn tienen su inicio entre los 15 y los 40 años. Muchos estudios sugieren una distribución de edad bimodal para ambos trastornos con un segundo pico entre los 50 y los 80. La EII tiende a correr en familias y es más común en los judíos.
Enfermedad de Crohn  - La  enfermedad de Crohn puede afectar todo el tracto gastrointestinal de la boca al área perianal. La diarrea, el dolor abdominal, la pérdida de peso y la fiebre son las manifestaciones clínicas típicas de la mayoría de los pacientes con ileitis, ileocolitis o colitis de Crohn. Los pacientes pueden presentar síntomas durante muchos años antes del diagnóstico. Aunque las heces Hemoccult-positivas son comunes en la enfermedad de Crohn, la hemorragia bruta es mucho menos frecuente que en la colitis ulcerosa (excepto para algunos pacientes con colitis de Crohn).
Colitis ulcerosa  -  Los pacientes con colitis ulcerosa pueden presentar de manera variable. Para propósitos terapéuticos y de pronóstico, ha sido útil clasificar estas presentaciones como leves, moderadas o severas. La severidad de la sintomatología a menudo se correlaciona con la extensión anatómica de la enfermedad, otro parámetro que guiará la terapia.
●Enfermedad leve - Los pacientes cuya enfermedad se limita al recto (proctitis) o rectosigmoide (proctosigmoiditis o colitis distal) a menudo presentan insidiosamente con sangrado rectal intermitente asociado con el paso del moco y el desarrollo de diarrea leve con menos de cuatro pequeñas heces blandas por día. También son frecuentes el dolor leve de calambres, el tenesmo y los períodos de estreñimiento, pero el dolor abdominal intenso, el sangrado profuso, la fiebre y la pérdida de peso no forman parte del espectro de la enfermedad leve.
●Enfermedad moderada: la enfermedad moderada suele caracterizarse anatómicamente por una afectación de más del colon distal, con el proceso inflamatorio extendiéndose al menos hasta la flexión esplénica (colitis izquierda). El cuadro clínico se caracteriza por frecuentes heces blandas y sangrientas (hasta 10 por día), anemia leve que no requiere transfusiones de sangre, dolor abdominal no severo y fiebre de bajo grado. Normalmente se mantiene una nutrición adecuada.
●Enfermedad grave: Los pacientes con una presentación grave o fulminante suelen tener una afección vascular extensa, a menudo pero no siempre extendiéndose hasta el ciego (pancolitis). Estos pacientes suelen tener heces sueltas frecuentes (mayores de 10 por día) con calambres severos, fiebre de hasta 39.5 ° C, y hemorragia que a menudo requiere transfusión de sangre. Pueden sufrir pérdida rápida de peso, lo que lleva a un estado nutricional deficiente.
La historia es típicamente una de la aparición gradual de síntomas, a veces precedida por un episodio autolimitado de sangrado rectal que ocurrió semanas o meses antes. El episodio inicial se limita al recto o colon distal en un tercio de los pacientes, hasta el colon izquierdo hasta la flexión esplénica en un tercio, y la mayoría de los pacientes restantes tienen pancolitis. Menos del 10 por ciento presenta una enfermedad fulminante.
El examen físico suele ser normal durante la presentación. Entre los hallazgos que pueden verse se encuentran la palidez, evidencia de pérdida de peso, sensibilidad abdominal y sangre roja en el dedo examinador en el examen rectal. (Colitis microscópica  - La  colitis microscópica se caracteriza por diarrea crónica acuosa (secreción) sin sangrado. Por lo general ocurre en pacientes de mediana edad, pero puede afectar a los niños.  Se han reconocido generalmente dos tipos diferentes de colitis microscópica:
●Colitis linfocítica
●colitis colagenosa sin infiltración linfocítica de la superficie del epitelio
La colitis colagenosa y linfocítica produce un cuadro clínico similar caracterizado por una diarrea acuosa (secretora) crónica no sangrienta de hasta dos litros diarios. El curso clínico es principalmente intermitente.
El término colitis microscópica implica que el diagnóstico se hace por histología. Por lo tanto, la colonoscopia suele revelar una mucosa macroscópicamente normal del colon, aunque puede observarse un ligero edema, eritema y friabilidad.
Aunque los especímenes obtenidos por sigmoidoscopía flexible con frecuencia son suficientes para establecer el diagnóstico, la gravedad de los cambios histológicos disminuye desde el colon proximal al distal; Por lo tanto, las biopsias obtenidas del colon derecho (es decir, por colonoscopia) son óptimas.
Síndromes de malabsorción  -  Malabsorción se refiere a la absorción deficiente de los nutrientes. Puede resultar de defectos congénitos en los sistemas de transporte de membrana del epitelio del intestino delgado (malabsorción primaria) o de defectos adquiridos (como la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca o después de resección quirúrgica extensa o operaciones de bypass intestinal) en la superficie epitelial de absorción Malabsorción). Otro factor que puede interferir con la absorción de nutrientes es la mala digestión debida a la digestión deteriorada de los nutrientes dentro de la luz intestinal (por ejemplo, insuficiencia pancreática exocrina) o en el sitio digestivo terminal de la membrana cepillada del borde de las células epiteliales de la mucosa
Las características clínicas y de laboratorio de la malabsorción dependen de la causa y la gravedad de la enfermedad Como ejemplo, las formas aisladas de malabsorción pueden presentar únicamente síntomas que son atribuibles al nutriente particular en cuestión
Las manifestaciones clásicas de malabsorción son las heces pálidas, grasosas, voluminosas, malolientes y la pérdida de peso a pesar de la ingesta de alimentos adecuada. Sin embargo, este espectro de hallazgos es relativamente raro, incluso en la enfermedad de la mucosa generalizada. La mayoría de los pacientes con malabsorción tienen síntomas gastrointestinales relativamente leves, que a menudo imitan trastornos más comunes como el síndrome del intestino irritable. En algunos casos, la anorexia, la flatulencia, la distensión abdominal y el borborigmo pueden ser las únicas quejas que sugieren malabsorción; Otros pacientes pueden ser asintomáticos. La anemia por deficiencia de hierro puede ser la única indicación de la presencia de enfermedad celíaca Los trastornos relativamente comunes asociados con la malabsorción incluyen:
●Intolerancia a la lactosa (Pancreatitis crónica ●Enfermedad celíaca

●Crecimiento excesivo bacteriano del intestino delgado
Post-colecistectomía diarrea  -  Diarrea después de colecistectomía se ha informado en el 5 al 12 por ciento de los pacientes En muchos casos la diarrea se resolverá o mejorará significativamente en el transcurso de semanas a meses La diarrea está relacionada con el exceso de ácidos biliares que entran en el colon En ausencia de una vesícula biliar, la bilis drena directamente y más continuamente al intestino delgado, lo que puede superar la capacidad de reabsorción del íleon terminal. El aumento de ácidos biliares en el colon dar lugar a diarrea (diarrea cholerheic). Los pacientes a menudo responden al tratamiento con resinas de unión a ácidos biliares tales como
], aunque es razonable iniciar a los pacientes con una dosis más baja (por ejemplo, 2 g una o dos veces al día) y titular a una dosis más alta según sea necesario . Hemos encontrado que los pacientes a menudo prefieren las formulaciones de pastillas (por ejemplo, colestipol) sobre el polvo (por ejemplo, colestiramina).
Las infecciones crónicas  -  Algunas infecciones persistentes (por ejemplo, C. difficile , Aeromonas , Plesiomonas , Campylobacter , Giardia , amebas , Cryptosporidium , enfermedad de Whipple, y Cyclospora ) pueden estar asociados con diarrea crónica. (Ver revisiones de temas apropiados). Estos diagnósticos deben considerarse en pacientes con factores de riesgo específicos como los viajes, la infección por el VIH, el uso de antibióticos y el consumo de agua potable potencialmente contaminada. Se debe preguntar a todos los pacientes sobre el uso de antibióticos en los últimos tres meses.
Varias otras causas de diarrea crónica causada por, o resultante de una infección presunta han sido descritas:
●Una forma epidémica de diarrea secretora (diarrea de Brainerd) asociada con la inflamación colónica linfocítica irregular puede causar síntomas que persisten hasta por tres años Los factores de riesgo incluyen el consumo de agua contaminada y leche no pasteurizada. Se sospecha de un agente infeccioso pero no se ha identificado.
●El desarrollo de síndrome de colon irritable post-infeccioso también se ha descrito en hasta el 30 por ciento de los pacientes después de infecciones entéricas bacterianas agudas documentadas.  ●Es posible que algunos pacientes con diarrea crónica puedan tener una causa infecciosa que puede no ser fácilmente demostrable. Un reporte de un caso describió a una mujer con diarrea severa y debilitante que en última instancia resultó ser debida a Stenotrophomonas maltophilia , un bastón Gram-negativo que sólo fue identificable usando técnicas genéticas moleculares Otros estudios que utilicen estas técnicas ayudarán a determinar si otros agentes infecciosos pueden estar implicados en la diarrea crónica.
●La diarrea crónica debida a la infección por Candida albicans se ha descrito en los informes de casos La mayoría de los pacientes habían recibido inmunosupresión (en algunos casos con antibióticos), estaban desnutridos o tenían un trastorno inmunológico El diagnóstico se estableció mediante la detección de un gran número de Candida en aspirados de intestino delgado y muestras de heces y la respuesta a la terapia antimicótica. La presencia de Candida en muestras de heces también ha sido descrita en individuos asintomáticos y por lo tanto el contexto clínico es importante para considerar el diagnóstico.
●La infección crónica con Blastocystis hominis , un parásito protozoario anaeróbico, ha sido implicada como causa de diarrea crónica en algunos informes. (
EVALUACIÓN  -  No se han establecido estrategias óptimas para la evaluación de pacientes con diarrea crónica. Las recomendaciones se han derivado principalmente de la opinión de expertos y de la experiencia en centros clínicos individuales, los cuales son vulnerables a prejuicios. Sin embargo, un diagnóstico específico puede lograrse en más del 90 por ciento de los pacientes. La selección de las pruebas específicas, el momento de la remisión y la medida en que se deben realizar las pruebas dependen de una evaluación de la probabilidad de un diagnóstico específico, la disponibilidad del tratamiento, la gravedad de los síntomas, la preferencia del paciente y las comorbilidades.
Momento de la remisión  -  El momento en que se envía a un subespecialista depende de la gravedad de los síntomas, de los diagnósticos que se están considerando y de la necesidad y disponibilidad de procedimientos endoscópicos. Como ejemplo, la derivación puede ser innecesaria en un paciente joven con síntomas típicos del síndrome del intestino irritable (IBS), mientras que debe ser considerado antes en un paciente en el que se sospecha la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La derivación también debe considerarse en pacientes en los que se ha establecido un diagnóstico que requiere un tratamiento a largo plazo (p. Ej., EII, pancreatitis crónica).
Historia  -  Una historia médica completa puede guiar la evaluación apropiada. Los componentes importantes de la historia incluyen
●Una comprensión clara de lo que llevó al paciente a quejarse de diarrea (p. Ej., Consistencia o frecuencia de las heces, presencia de urgencia o suciedad fecal).
● Lascaracterísticas de las heces (p. Ej., Las heces grasientas que flotan y son malolientes pueden sugerir malabsorción de grasa, mientras que la presencia de sangre visible puede sugerir EII).
●Duración de los síntomas, naturaleza del inicio (súbito o gradual).
●Historial de viaje.
●Factores de riesgo para la infección por el VIH.
●Pérdida de peso.
●Si hay incontinencia fecal (que puede ser confundida con diarrea).
●Ocurrencia de diarrea durante el ayuno o durante la noche (sugiriendo una diarrea secretora).
●Antecedentes familiares de EII.
●El volumen de la diarrea (por ejemplo, diarrea acuosa voluminosa es más probable que se deba a un trastorno en el intestino delgado, mientras que la diarrea frecuente de pequeño volumen es más probable que se deba a trastornos del colon).
●La presencia de diarrea sanguinolenta favorece un trastorno colónico versus intestino delgado.
●La presencia de síntomas sistémicos, que pueden indicar IBD (tales como fiebres, dolores en las articulaciones, úlceras en la boca, enrojecimiento ocular).
●Todos los medicamentos (incluyendo medicamentos sin receta y suplementos) ( tabla 5 ).
●Una dieta adecuada (incluyendo el posible uso de productos que contienen sorbitol y el uso de alcohol).
●Asociación de estrés y depresión con aparición y gravedad de la diarrea.
●Asociación de síntomas con ingestión específica de alimentos (como productos lácteos o alergenos alimenticios potenciales).
●Una historia sexual (el coito anal es un factor de riesgo para la proctitis infecciosa y la actividad sexual promiscua es un factor de riesgo asociado con la infección por el VIH).
●Antecedentes de infecciones bacterianas recurrentes (p. Ej., Sinusitis, neumonía), que pueden indicar una deficiencia primaria de inmunoglobulina
Examen físico  -  El examen físico rara vez proporciona un diagnóstico específico. Sin embargo, una serie de hallazgos pueden proporcionar pistas. Estos incluyen hallazgos sugestivos de EII (por ejemplo, úlceras en la boca, erupción cutánea, episcleritis, fisura o fístula anal, presencia de sangre visible u oculta en el examen digital, masas abdominales o dolor abdominal), evidencia de malabsorción (como emaciación, Signos físicos de anemia, cicatrices que indican cirugía abdominal previa), linfadenopatía (posiblemente sugiriendo infección por VIH), y presión anormal del esfínter anal o reflejos (posiblemente sugiriendo incontinencia fecal). La presencia de tympany en la percusión abdominal con o sin distensión puede ser una pista a IBS o malabsorption.
Pruebas específicas  -  Hay un gran número de pruebas disponibles para diagnosticar causas específicas de diarrea. Las características y el rendimiento de las pruebas se discuten en las revisiones de temas individuales que tratan de los diversos trastornos (ver revisiones de temas apropiados).
No existe una regla firme sobre qué pruebas se deben hacer. La historia y el examen físico pueden apuntar hacia un diagnóstico específico para el que puede ser indicada la prueba. Por ejemplo, las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca serían apropiadas en pacientes con factores de riesgo (como la diabetes mellitus tipo 1 o antecedentes familiares de enfermedad celíaca) o aquellos con anemia por deficiencia de hierro inexplicada o pérdida de peso por malabsorción de grasa. La diarrea en pacientes con diabetes también puede deberse a neuropatía autonómica visceral, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano o incontinencia fecal (que puede confundirse con diarrea). (Ver revisiones de temas apropiados).
La evaluación mínima de laboratorio en la mayoría de los pacientes debe incluir un recuento sanguíneo completo y diferencial, velocidad de sedimentación de eritrocitos, proteína C reactiva, pruebas de función tiroidea, electrolitos séricos, proteína total y albúmina y sangre oculta en heces. Además, la mayoría de los pacientes requieren alguna forma de evaluación endoscópica y biopsia de la mucosa (ya sea colonoscopia o, a veces, endoscopia superior), dependiendo del contexto clínico
Debido a que el síndrome del intestino irritable es una de las causas más comunes de diarrea crónica, con frecuencia es útil comenzar la evaluación intentando clasificar los síntomas y signos de la diarrea como más probables de ser funcional (relacionado con el SII) u orgánico Una patología intestinal identificable). Como se discutió anteriormente, el diagnóstico de IBS debe buscarse activamente preguntando sobre rasgos característicos. La presencia de pérdida significativa de peso, anemia, sangrado gastrointestinal oculto o manifiesto, o despertar nocturno con dolor o diarrea son inconsistentes con IBS y deben alertar a otros diagnósticosOtra forma útil de guiar las pruebas específicas es intentar clasificar la diarrea como acuosa, inflamatoria o grasa Aquellos con diarrea acuosa pueden subcategorized más como tener diarrea secretora u osmótica Estas distinciones a veces se pueden sugerir sobre la base de la historia médica. El diagnóstico se puede confirmar mediante pruebas enfocadas.
Diarrea secretora  - La  diarrea secretora característicamente continúa a pesar del ayuno, se asocia con volúmenes fecales> 1 litro / día, y ocurre día y noche en contraste con la diarrea osmótica en la que estas características son infrecuentes. Aunque rara vez se requiere, la distinción entre una diarrea osmótica y una diarrea secretora también puede establecerse midiendo los electrolitos de las heces y calculando una brecha osmótica. La brecha osmótica se determina restando la suma de la concentración de sodio y potasio en las heces multiplicada por un factor de 2 de 290 mOsm / kg para tener en cuenta los aniones no medidos (290 - 2 ({Na +} + {K +})  Una brecha osmótica de> 125 mOsm / kg sugiere una diarrea osmótica, mientras que una brecha de <
Las pruebas adicionales en pacientes con diarrea secretora pueden incluir cultivos de heces para excluir la infección crónica, imágenes del intestino delgado y delgado y pruebas selectivas de secretagogos, como gastrina o polipéptido intestinal vasoactivo La diarrea secretora ocurre en el 80 por ciento de los pacientes con síndrome carcinoide y es a menudo el componente más debilitante del síndrome. Las heces pueden variar de pocos a más de 30 por día, son típicamente acuosas y no sanguinarias, y pueden ser explosivas y acompañadas de cólicos abdominales. Los calambres abdominales pueden ser una consecuencia de la fibrosis mesentérica o bloqueo intestinal por el tumor primario. La diarrea generalmente no está relacionada con los episodios de enjuague.
También pueden ser útiles las pruebas de malabsorción de ácido biliar o tratamiento empírico con una resina de unión a ácidos biliares. Se ha descrito una asociación entre la malabsorción del ácido biliar y la dismotilidad de la vesícula biliar (síndrome de Habba) La diarrea responde a la colestiramina .
Las pruebas adicionales en pacientes con diarrea osmótica pueden ser innecesarias si el agente osmótico puede identificarse basándose en la historia. Un ejemplo es la ingestión involuntaria de sorbitol (como en sucedáneos del azúcar) o lactosa en pacientes que tienen intolerancia a la lactosa. La evitación temporal de alimentos que contienen lactosa puede ayudar a establecer el diagnóstico de intolerancia a la lactosa en pacientes que desconocían el diagnóstico. Como alternativa, el diagnóstico puede realizarse mediante pruebas específicas de intolerancia a la lactosa (como la prueba de aliento con hidrógeno) (ver "Intolerancia a la lactosa: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento" ). Las pruebas de aliento también pueden identificar formas específicas de malabsorción de carbohidratos (como la fructosa o la sacarosa), pero rara vez se requiere ( tabla 6 ). Es posible que se requiera ocasionalmente la prueba de las deposiciones para laxantes si se sospecha abuso laxante. El abuso de laxantes puede sugerirse por la presencia de melanosis coli en sigmoidoscopia o colonoscopia ). Las características clínicas o de laboratorio que sugieren la malabsorción deben impulsar una evaluación específica ( ) El abuso de laxantes puede sugerirse por la presencia de melanosis coli en sigmoidoscopia o colonoscopia.  ). Las características clínicas o de laboratorio que sugieren la malabsorción deben impulsar una evaluación específica El abuso de laxantes puede sugerirse por la presencia de melanosis coli en sigmoidoscopia o colonoscopia ). Las características clínicas o de laboratorio que sugieren la malabsorción deben impulsar una evaluación Diarrea inflamatoria o infecciosa  -  Se debe sospechar diarrea inflamatoria en pacientes con características clínicas que sugieran enfermedad inflamatoria intestinal infección por C. difficile , personas con riesgo de infecciones oportunistas como la tuberculosis o aquellas con un viaje pertinente historia. El diagnóstico suele establecerse mediante sigmoidoscopia o colonoscopia o mediante análisis de muestras de heces (es decir, pruebas de heces para toxinas de C. difficile o sus genes). El enema de bario rara vez se utiliza en la evaluación de la diarrea, y ha sido reemplazado en gran medida por endoscopia y biopsia.
Los marcadores séricos de inflamación aguda (tales como la velocidad de sedimentación y los niveles de proteína C reactiva) son útiles para identificar pacientes con sospecha de diarrea inflamatoria. Estos marcadores son típicamente normales en pacientes con diarrea crónica no inflamatoria tales como SII o intolerancia alimentaria. Sin embargo, sus características de ensayo no han sido bien validadas para este propósito; Por lo tanto, su papel en pacientes que presentan diarrea crónica no está claro ).
Varios estudios de heces también se han evaluado para identificar a los pacientes con diarrea inflamatoria
Fecal leukocytes — A number of studies have evaluated the accuracy of fecal leukocytes alone or in combination with occult blood testing. The ability of these tests to predict the presence of an inflammatory diarrhea has varied greatly, with reports of sensitivity and specificity ranging from 20 to 90 percent A meta-analysis of diagnostic test accuracy estimated that at a peak sensitivity of 70 percent, the specificity of fecal leukocytes was only 50 percent Thus, fecal leukocytes are not a good test for inflammatory diarrhea.
Calprotectina fecal  - La  calprotectina es una proteína de unión de zinc y calcio que se deriva principalmente de neutrófilos y monocitos. Se puede detectar en muestras de tejidos, fluidos corporales y heces, lo que es un marcador potencialmente valioso de la actividad de los neutrófilos Los niveles de calprotectina fecal se incrementan en la inflamación intestinal y puede ser útil para distinguir las causas inflamatorias de no inflamatorias de la diarrea crónica
Un metaanálisis de 13 estudios de adultos y niños con diarrea crónica y / o sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que se sometieron a endoscopia estimó la sensibilidad y especificidad para discriminar la EII de otras causas de síntomas En adultos, la sensibilidad combinada fue del 93 por ciento (IC 95%: 0,85 a 0,97) y la especificidad agrupada fue del 96 por ciento (IC del 95%: 0,79 a 0,99). En niños y adolescentes, la sensibilidad fue similar (92 por ciento, IC del 95%: 0,84 a 0,96), pero la especificidad fue significativamente menor (76 por ciento, IC del 95%: 0,62 a 0,86). Los autores señalan que en los entornos con una baja prevalencia de EII (como en pacientes atendidos por dolor abdominal o diarrea en un centro de atención primaria), el examen podría ser más útil para ayudar a descartar la EII mientras se encuentra en entornos de alta prevalencia (como gastroenterología Clínica), la prueba podría ser más útil para decidir en la EII. Sin embargo, las características de los análisis variaron considerablemente entre los estudios incluidos en el metanálisis. Además, la evaluación diagnóstica (incluida la endoscopia) a veces es necesaria, incluso si la EII no es fuertemente sospechada. Así, la calprotectina fecal puede considerarse como una prueba complementaria en la evaluación diagnóstica de pacientes con diarrea crónica. A veces se necesita una evaluación diagnóstica (incluida la endoscopia) incluso si no se sospecha fuertemente la EII. Así, la calprotectina fecal puede considerarse como una prueba complementaria en la evaluación diagnóstica de pacientes con diarrea crónica. A veces se necesita una evaluación diagnóstica (incluida la endoscopia) incluso si no se sospecha fuertemente la EII. Así, la calprotectina fecal puede considerarse como una prueba complementaria en la evaluación diagnóstica de pacientes con diarrea crónica.
Otras posibles funciones también se han propuesto, incluyendo en el cribado de cáncer colorrectal y el seguimiento de la actividad en la enfermedad inflamatoria intestinal Sin embargo, sus características de prueba aún no están suficientemente definidas para la aplicación clínica rutinaria de estas indicaciones.
Lactoferrina fecal  -  Lactoferrina fecal (otro marcador de neutrófilos) también se ha propuesto como un indicador de la inflamación intestinal, pero su papel en la evaluación de los pacientes con diarrea crónica sigue siendo incierto
Diarrea grasa  -  Se debe sospechar diarrea grasa (esteatorrea) en pacientes que declaran heces grasientas y malolientes y aquellos que corren riesgo de malabsorción de grasa, como los pacientes con pancreatitis crónica. Se puede utilizar una variedad de pruebas para confirmar el diagnóstico. Actualmente, el patrón oro para el diagnóstico de la esteatorrea es la estimación cuantitativa de la grasa de las hecesColonoscopia versus sigmoidoscopia  -  Muchos de los diagnósticos mencionados anteriormente requieren imágenes endoscópicas y biopsia del colon. Se debe considerar una evaluación endoscópica si hay síntomas persistentes, diagnóstico inconcluso o falta de respuesta al tratamiento. Directrices para el papel de la endoscopia en el manejo de pacientes con diarrea han sido publicados por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal [ 44 ]. Las recomendaciones aquí son consistentes con estas pautas.
Una ventaja de la colonoscopia es que permite el examen y la biopsia de todo el colon y el íleon terminal (en muchos pacientes). Sin embargo, la sigmoidoscopía flexible (hasta 60 cm) suele ser suficiente para establecer el diagnóstico, es menos costosa y se asocia con menos riesgos.
●La complicación principal de la sigmoidoscopia es la perforación del colon. El riesgo se ha estimado en 1 a 2 por 10.000 exámenes en series anteriores. Sólo dos perforaciones en 109.534 exámenes se informó entre los pacientes sometidos a cribado de cáncer colorrectal en Kaiser Permanente Medical Center entre 1994 y 1996 En total, hubo 24 complicaciones, de las cuales siete fueron consideradas graves. La mortalidad por sigmoidoscopia flexible es rara.
●Las complicaciones asociadas con la colonoscopia incluyen perforación, hemorragia, depresión respiratoria debida a sedación, arritmia, dolor abdominal transitorio, íleo e infección nosocomial. Las complicaciones graves más comunes son la perforación (riesgo que oscila entre 0,01 y 0,3 por ciento en varios informes) y hemorragia (riesgo aproximado 3 por 1000)Se estima que el riesgo de muerte es de 1 a 3 por 10.000.
Que la sigmoidoscopia puede ser suficiente para el diagnóstico de la diarrea crónica se ha ilustrado en al menos dos estudios.
●Un estudio de Texas se centró en 809 pacientes con diarrea no crónica crónica no asociada con la infección por el VIH que se sometieron a colonoscopia Se realizó un hallazgo sugestivo o diagnóstico específico en el 15 por ciento, incluyendo (en orden descendente de frecuencia) la colitis microscópica, la enfermedad de Crohn, la melanosis coli, la colitis ulcerosa y otras formas de colitis. La mayoría de los hallazgos (99,7 por ciento) estaban al alcance de un sigmoidoscopio flexible.
●Un segundo estudio con 625 pacientes sometidos a colonoscopia encontró anomalías en 126 (20 por ciento) El hallazgo anormal más común fue la sospecha de inflamación de la mucosa (60 pacientes). Setenta y dos por ciento de las anomalías estaban al alcance de un sigmoidoscopio flexible y la sensibilidad general para la sigmoidoscopía flexible y la biopsia se estimó en un 85 por ciento. La sensibilidad para detectar la enfermedad inflamatoria intestinal fue del 84 por ciento y la sensibilidad para detectar la colitis microscópica fue del 92 por ciento.
Por lo tanto, una sigmoidoscopia puede ser una prueba inicial razonable para muchos pacientes. Las excepciones son los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, aquellos en los que se desea la inspección del íleon terminal (como en la evaluación de la enfermedad de Crohn) y los pacientes ancianos en los que una colonoscopia puede tener una ventaja adicional de la detección de pólipos y cáncer colorrectal. Además, aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con colitis colagenosa tienen hallazgos sólo en el colon proximal [ 49 , 50 ]. Por lo tanto, una colonoscopia puede ser una mejor prueba inicial si se está considerando este diagnóstico.  Imagen del Intestino  - La  imagen radiológica del tracto gastrointestinal en pacientes con diarrea crónica proporciona información diagnóstica importante, particularmente aquellos en los que se están considerando enfermedades del intestino delgado y del páncreas. Los pacientes con dolor abdominal como un síntoma importante además de la diarrea crónica a menudo requieren pruebas de imagen. Las películas abdominales lisas en posición supina y erguida pueden proporcionar evidencia de distensión intestinal o niveles de aire-líquido que sugieren una enfermedad de motilidad, megacolon debido a procesos infecciosos o inflamatorios o obstrucción mecánica parcial debida a estenosis en la enfermedad de Crohn o tumores como carcinoides. Imágenes más detalladas del intestino delgado y el páncreas se proporciona por tomografía computarizada abdominal o resonancia magnética. (Véase "
Papel de la terapia empírica  -  Como regla general, se indica algún grado de prueba diagnóstica en pacientes con diarrea crónica. Sin embargo, la terapia empírica puede justificarse en ciertas situaciones, tales como:
●Cuando se sospecha fuertemente un diagnóstico. Algunos ejemplos son un trabajador de guardería que desarrolla diarrea después de un conocido brote de giardiasis dentro de la guardería, un paciente que desarrolla diarrea después de una resección ileal limitada (<100 cm) en la que es probable la mala absorción de ácido biliar, un paciente con crecimiento bacteriano recurrente conocido y un De otro modo paciente sano con sospecha de intolerancia a la lactosa en quien se observa el alivio de los síntomas después de un ensayo temporal de una dieta sin lactosa.
●Cuando las comorbilidades limitan la evaluación diagnóstica.
Tratamiento sintomático  -  La terapia sintomática está indicada cuando el diagnóstico se ha realizado, pero el tratamiento definitivo no está disponible, cuando el diagnóstico ha eludido la evaluación diagnóstica y como una medida temporizadora durante la evaluación. Una variedad de medicamentos puede ayudar a aliviar los síntomas, incluyendo loperamida , agentes anticolinérgicos y adsorbentes intraluminales (tales como arcillas, carbón activado, bismuto, fibra y resinas que unen ácidos biliares). Su papel en trastornos específicos se discute en las revisiones de temas correspondientes.
INFORMACIÓN PARA PACIENTES  -  UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente, "Los fundamentos" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren los materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para el paciente son más largas, sofisticadas y detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar los artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda de "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.
●Más allá de los temas básicos
RESUMEN Y RECOMENDACIONES  -  La diarrea crónica debe definirse como una disminución de la consistencia fecal que dura cuatro o más semanas.
●Una gran cantidad de trastornos se asocian con diarrea crónica. La prevalencia de trastornos específicos varía en función de la práctica. En los países desarrollados, las causas comunes son síndrome del intestino irritable (IBS), enfermedad inflamatoria intestinal (EII), síndromes de malabsorción (como la intolerancia a la lactosa y la enfermedad celíaca) e infecciones crónicas (especialmente en pacientes inmunocomprometidos●No se han establecido estrategias óptimas para la evaluación de pacientes con diarrea crónica. La selección de las pruebas específicas, el momento de la remisión y la medida en que deben realizarse las pruebas dependen de una evaluación de la probabilidad de un diagnóstico específico, la disponibilidad del tratamiento, la gravedad de los síntomas, la preferencia del paciente y las comorbilidades
●Un historial médico completo puede guiar la evaluación apropiada
●El examen físico rara vez proporciona un diagnóstico específico. Sin embargo, una serie de hallazgos pueden proporcionar pistas. Estos incluyen hallazgos sugestivos de EII (por ejemplo, úlceras en la boca, erupción cutánea, episcleritis, fisura o fístula anal, presencia de sangre visible u oculta en el examen digital, masas abdominales o dolor abdominal), evidencia de malabsorción (como emaciación, Signos físicos de anemia, cicatrices que indican cirugía abdominal previa), linfadenopatía (posiblemente sugiriendo infección por VIH), y presión anormal del esfínter anal o reflejos (posiblemente sugiriendo incontinencia fecal). La palpación de la tiroides y el examen de exoftalmos y la retracción de la tapa pueden proporcionar apoyo para el diagnóstico de hipertiroidismo.
●No existe una regla firme sobre qué pruebas deben realizarse. La historia y el examen físico pueden apuntar hacia un diagnóstico específico para el que puede ser indicada la prueba. Por ejemplo, las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca serían apropiadas en pacientes con factores de riesgo (como la diabetes mellitus tipo 1 o antecedentes familiares de enfermedad celíaca) La evaluación mínima de laboratorio en la mayoría de los pacientes debe incluir un recuento sanguíneo completo y diferencial, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación, pruebas de función tiroidea, electrolitos séricos, proteína total y albúmina y sangre oculta en heces. Además, la mayoría de los pacientes requieren alguna forma de evaluación endoscópica (sigmoidoscopia, colonoscopia,O en ocasiones endoscopia superior) con biopsia y evaluación histopatológica dependiendo del cuadro clínico.La imagen radiológica del páncreas y del intestino delgado es a menudo necesaria para la inflamación del intestino delgado, tumores pancreáticos e insuficiencia pancreática crónica.