PROTEINOGRAMA/ORINA
INTRODUCCIÓN
La proteinuria es uno de los signos
precoces de enfermedad renal y también
una consecuencia secundaria de otros
procesos patológicos, por lo que se han
desarrollado diversos análisis para
determinar la composición proteica de la
orina desde el punto de vista
cualitativo: la electroforesis (proteinograma
urinario) y cuantitativo (ver
información clínica de la prueba LRC, código 1171-
OPR/Orina24h). Asimismo, desde hace
décadas se ha descrito la presencia en
orina de centenares de proteínas
individuales de diferente origen (pre-renal,
renal o post-renal) y distinta
significación fisiopatológica:
·
Proteínas
plasmáticas
·
Proteínas
y enzimas tisulares
·
Hormonas
y marcadores tumorales
·
Proteínas
de origen renal
·
Proteínas
de las vías urinarias
·
Secreciones
prostáticas y vaginales
·
Proteínas
leuco y eritrocitarias
·
Proteínas
de diferentes microorganismos
La proteína más abundante de forma
natural en la orina humana es la proteína
de Tamm-Horsfall (TH), también
denominada Uromucoide y Uromodulina. Es
una mucoproteína de síntesis renal
(células tubulares del asa de Henle) que se
excreta en la orina a un ritmo de 50
mg/24h. Es multimérica y está formada por
unidades muy glicosiladas de unos
70-80 kDa que se agregan en masas de 7 a
30 MDa. Aunque su papel biológico
sigue estudiándose, hay pruebas de que
puede ser un inhibidor de los procesos
de agregación cristalina en la orina,
proporciona defensa frente a las
infecciones del tracto urinario, muestra
actividad como citoquina
inmunomoduladora e interviene como componente
principal de la matriz de los
cilindros urinarios. Como la refrigeración de la
muestra de orina provoca su
precipitación y el centrifugado tiende a eliminarla,
no puede aprovecharse su valor
semiológico en este análisis rutinario. Otras
proteínas urinarias presentes de forma
natural en la orina y de origen tubular,
son entre otras, la uroquinasa y la
IgA secretora.
Los procesos fisiológicos
desarrollados en las nefronas: ultrafiltración
glomerular y reabsorción más
secrección tubular, determinan la composición
urinaria en su conjunto. Los
mecanismos renales que regulan la presencia de
proteínas en la orina residen en las
funciones conservadas del glomérulo y el
túbulo de la nefrona, y dependen de la
abundancia de cada proteína individual
en el plasma. La actuación selectiva
del glomérulo regula la pérdida de
proteínas plasmáticas hacia la orina,
a la vez que los túbulos reabsorben la
mayoría del filtrado glomerular
producido, e hidrolizan las proteínas que hayan
escapado y éste contenga inicialmente.
La filtración proteica glomerular
depende de dos propiedades funcionales de su
membrana basal: el tamaño molecular y
la carga eléctrica negativa de sus
poros (filtro aniónico). En
condiciones normales, las proteínas se filtrarán en
proporción inversa a esas dos
propiedades, por lo que el peso molecular
elevado y la carga negativa que
muestran muchas proteínas al pH fisiológico
de la sangre supondrán dificultades
esenciales para atravesar el glomérulo. Así
los péptidos de <30 kDa se
filtrarán libremente, la albúmina (66 kDa) lo hará
con dificultad (pero al ser tan
abundante en el plasma será la mayoritaria en el
ultrafiltrado), y la IgM (900 kDa)
estará casi ausente de él.
Las proteínas con un peso molecular
inferior a la Albúmina pasan libremente a
través de la membrana basal glomerular
y escapan al filtrado. En condiciones
fisiológicas, son reabsorbidas e
hidrolizadas por las células de los túbulos. Este
proceso catabólico sobre el
ultrafiltrado liberará secundariamente enzimas
lisosomales de las células tubulares
que aparecerán normalmente en la orina
(NAG: N-acetil-B-D-glucosaminidasa,
AAP: alanina aminopeptidasa, GGT:
gammaglutamiltransfersa, entre otros).
El filtrado glomerular normal contiene
aproximadamente 14 g proteína/24h de
los que 13.9 se reabsorben y
metabolizan en los túbulos. Así la excreción
proteica es poco abundante y no
sobrepasa los 150 mg/24h en condiciones
normales. En cambio, cualitativamente
es muy compleja y formada por diversas
moléculas que se distinguen en función
de su origen y de su estructura
química: aproximadamente el 60% de las
proteínas urinarias son de origen
plasmático mientras que la parte
restante proviene de la biosíntesis renal y de
las vías urinarias. En la proteinuria
fisiológica se detectan básicamente proteina
de Tamm-Horsfall, albúmina, antígenos
de los grupos sanguíneos,
inmunoglobulinas (IgA, IgG, cadenas
ligeras), proteoglucanos
(mucopolisacáridos), transferrina y
trazas de hormonas y enzimas. Cuando
existe proteinuria masiva el riñón se
convierte en el principal centro
responsable del catabolismo proteico
del organismo.
UTILIDAD CLÍNICA
El proteinograma urinario es uno de
los procedimientos bioquímicos que
complementan el diagnóstico de la
proteinuria persistente. Puesto que la
cuantificación de las proteínas
totales en la orina es un marcador poco
específico, este análisis permite
tipificarla mediante el estudio del patrón
electroforético y su interpretación
diferencial.
Su utilidad más común es la búsqueda
de alguna proteína monoclonal, así
como la valoración y seguimiento del
daño renal causado por diversas
patologías (diabetes, enfermedades
inflamatorias crónicas, enfermedades
autoinmunes, neoplasias) y de la
enfermedad renal per se.
A pesar de su importancia, la
presencia de proteinuria no siempre determina un
estado patológico (proteinuria
benigna) ni serà específica de enfermedad renal,
por lo que debe establecerse su origen
(pre-renal, renal o post-renal); si es
renal tipificarla (glomerular o
tubular) y en el caso de ser glomerular, apreciar
su grado de selectividad.
La proteinuria de sobrecarga o
prerenal, se caracteriza por una hiperproducción
de proteínas de bajo peso molecular en
el organismo. Debido a su pequeño
tamaño, estas proteínas son filtradas
libremente a través del glomérulo y al
exceder su concentración la capacidad
reabsortiva de los túbulos, aparecen en
la orina. El tipo más frecuente de
proteinuria prerenal es la causada por
Cadenas ligeras libres (Proteinuria de
Bence Jones propia de las gammapatías
monoclonales), aunque también está
asociada a otras situaciones patológicas:
lisozimuria (hiperproducción de
muramidasa propia de la leucemia
mielomonocítica), mioglobinuria propia
de rabdomiolisis y hemoglobinuria,
causada por hemólisis intravascular.
La proteinuria glomerular de origen
renal es el resultado de la enfermedad
glomerular y se presenta con aumento
general de permeabilidad a las
macromoléculas de peso molecular >
65-70 kDa (Albúmina, Transferrina, IgG).
Se observa no sólo en alteraciones
estructurales de la membrana basal:
"Proteinuria Glomerular No
Selectiva”, sino también en aquellas condiciones,
de pérdida de la funcionalidad del
filtro aniónico del glomérulo, situación
caracterizada por la "Proteinuria
Glomerular Selectiva” en la que no se
detectaran las proteinas plasmáticas
de mayor peso molecular.
El patrón electroforético de la
proteinuria glomerular no selectiva y el que
producen las muestras de orina que
contienen sangre son los más parecidos al
patrón electroforético sérico.
La proteinuria tubular de origen renal
es el resultado de la patología
tubulointersticial y se presenta con
una reducción de la capacidad reabsortiva
tubular de las proteínas normalmente
presentes en el filtrado (< 65-70 kDa:
Alfa-1-microglobulina,
Beta-2-microglobulina, Proteina fijadora del retinol), o
con aumento de la excreción de
proteínas derivadas del propio daño de las
células tubulares. Así el patrón
electroforético tubular mostrará el predominio
de proteínas séricas de bajo peso
molecular, acompañadas por una traza
minoritaria de Albúmina.
El análisis del patrón electroforético
urinario también revela tipos mixtos de
proteinura glomerular/tubular, ya que
alteraciones primarias del glomérulo
pueden acabar afectando al intersticio
tubular y viceversa. Los tipos mixtos son
frecuentes en enfermedades renales
avanzadas.
Las afecciones post-renales añaden a
la orina proteínas séricas no filtradas por
el glomérulo y por ello simula n
proteinurias glomerulares o mixtas, pero la
adición postrenal de proteínas puede
ser identificada por la presencia en orina
de moléculas muy grandes (p.ej. Alfa-2-macroglobulina,
IgM , Apolipoproteína
A) que están casi completamente
ausentes del filtrado incluso en fases
avanzadas de la enfermedad glomérular.
En función de la proteinuria
cuantitativa y del proteinograma electroforético de
cada muestra (seguido de una
immunofijación de proteínas específicas
glomero-tubulares cuando proceda), el
resultado de este análisis se informará
como un patrón que tipifica la
proteinuria, sin incluir información sobre las
fracciones clásicas del proteinograma
sérico. Así en general, uno de los
siguientes comentarios corresponderá
normalmente al resultado informado:
Desplazamiento electroforético normal
Proteinuria selectiva
Proteinuria no selectiva
Proteinuria tubular
Proteinuria mixta
Se detecta banda homogénea monoclonal
MÉTODO
Electroforesis e inmunofijación de
proteínas glomérulo -tubulares
PROTOCOLO DE ANALISIS
Se recomienda solicitar
complementariamente el análisis cuantitativo de la
proteinuria (prueba LRC, código
1171-OPR/Orina24h) junto a esta prueba.
BIBLIOGRAFIA
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Imágenes adaptadas: Borque de Larrea,
L. Proteinuria. La orina y su análisis.
Química farmaceútica Bayer, Madrid 1994.
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