HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO A INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO A INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

 

	Actualmente la OSTEODISTROFIA RENAL se refiere a una variedad de anormalidades del esqueleto y del metabolismo mineral que ocurren como complicación de la insuficiencia renal crónica. Las anormalidades del metabolismo pueden incluir alteraciones del calcio, fósforo, PTH y otros marcadores y estar asociadas a calcificaciones extraesqueléticas, dolores óseos y mayor incidencia de fracturas. Las anormalidades óseas ocurren por el elevado remodelado asociado a altos niveles de PTH, siendo su manifestación más característica la osteítis fibrosa. En el otro extremo está la enfermedad adinámica. Estos patrones pueden combinarse y dar la enfermedad renal mixta.  HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO  Los altos niveles de PTH generalmente son debidos a anormalidades en la secreción y síntesis de esta hormona y a proliferación celular paratiroidea anormal. El hiperparatiroidismo secundario se desarrolla como consecuencia de varios factores: 1-    Retención de fósforo a medida que la insuficiencia renal progresa. 2-    Disminución de la concentración de calcitriol sérico. 3-    Anormalidades en el control de la calcemia. 4-    Alteraciones en el crecimiento celular paratiroideo. 5-    Resistencia esquelética a las acciones calcémicas de PTH.  El fósforo actúa directamente sobre las glándulas paratiroideas aumentando la secreción de PTH por incremento de su RNAm y estimulando el crecimiento glandular por mayor expresión de TGF-α. La hiperfosfatemia disminuye la producción de calcitriol, importante regulador de la función paratiroidea, probablemente incrementando los niveles de FGF-23 (factor de crecimiento fibroblástico) que es un potente inhibidor de la actividad de 1-α-hidroxilasa. Las bajas concentraciones de 25 OH vitamina D, precursor del calcitriol, podrían impactar en la capacidad renal para producir esta hormona activa. La 25 OH vitamina D y su proteína transportadora (DBP) son filtrados por el glomérulo y reabsorbidos en el túbulo proximal por un mecanismo que depende de megalina para su internalización y posterior conversión a calcitriol. Por lo tanto, es necesario un nivel adecuado de 25 OH vitamina D. El calcitriol tiene múltiples efectos sobre la función paratiroidea: 1-    Disminuye la transcripción del gen de PTH. 2-    Aumenta la concentración del receptor de vitamina D (VDR). 3-    Disminuye la proliferación celular. 4-    Aumenta la expresión del receptor sensor de calcio.  En la IRC existe disminución de la expresión del receptor sensor de calcio y del receptor de vitamina D con producción anormal de PTH. Los datos bioquímicos característicos del hiperparatiroidismo secundario a IRC son hiperfosfatemia e hipocalcemia. La hiperfosfatemia se asocia con incremento de mortalidad y mayor incidencia de calcificaciones vasculares y extracelulares. Los marcadores específicos del remodelado óseo, fosfatasa alcalina ósea y productos de la degradacion del colágeno, en general están elevados. TRATAMIENTO  Los objetivos son mantener los valores de calcio y fósforo cercanos a la normalidad para evitar la hiperplasia de paratiroides. Si ésta se desarrolló, se deberá mantener los valores de PTH lo más bajos posibles. Las normas de la fundación nacional de nefrología (NKF/DOQI) consideran que en estadio 5 de la insuficiencia renal crónica, los valores de calcio deben estar en la mitad inferior del rango normal, el fósforo deberá oscilar entre 3.5-5.5 mg/dl, el producto ca x P ser < 55 y mantener PTH entre 150-300 pg/ml. Las guías para el manejo de la osteodistrofia renal incluyen: • Iniciar el control en estadíos tempranos de la insuficiencia renal.       • Controlar PTH; si está elevada, evaluar 25 OH vitamina D.       • Suplementar si 25 OH vitamina D es < 30 ng/ml. • Administrar 50.000 UI/semana de ergocalciferol durante 4 semanas y luego continuar una vez por mes. Si PTH está elevada y los valores de 25 OH vitamina D son normales, iniciar la restricción de fósforo con adecuada ingesta proteica. Usar quelantes de fósforo con las comidas para mantener su concentración entre 3.5-5.5 mg/dl:       • Acetato de calcio • Carbonato de calcio (la ingesta máxima de calcio debe ser < 2 g/d).       • Carbonato de lantano. • Sevelamer • Hidróxido de aluminio (por corto tiempo para evitar toxicidad) Asegurar una ingesta adecuada de calcio. Si los quelantes de fósforo no tienen calcio, asegurar un baño dialítico con 2.5 mEq/litro de calcio o dar un suplemento oral. Usar vitamina D. • En prediálisis, bajas dosis de calcitriol (vigilar toxicidad) o paricalcitol (Zemplar NR). • En diálisis, usar suplemento oral o EV de esteroles de vitamina D: Calcitriol, paricalcitol o alfacalcidol. Mantener PTH entre 150-300 pg/ml. BIBLIOGRAFÍA: 1. Martin KJ, Al-Aly Z and Gonzalez E. Renal Osteodystrophy. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Sixth Edition. Founding Editor. Chicago Illinois. 2006: 359-366. 2. Silver J and Levi R. Cellular and molecular mechanisms of secondary hyperparathyroidism. Clinical Nephrology. 2005 (63):119-126. 3. Estepa JC, Aguilera-Tejero E et al. Effect of phosphate on parathyroid hormone secretion in vivo. J Bone Miner Res. 1999 (11):1848-54. 4. Robinson DM and Scott LJ. Paricalcitol. A review of its use in the management of secondary hyperparathyroidism. Drugs 2005; 65(4):559-576. 5. Block GA, Martin KJ, Francisco ALM, Turner SA et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 2004; 350(15): 1516-25. 6. Moe SM, Chertiw GM, Coburn JW et al. Achieving NKF-K/DOQI bone metabolism and disease treatment goals with cinacalcet HCl. Kidney Int 2005; 67 (2): 760-71. 7. Jofre R, Lopez Gomez JM, Menarguez J et al. Parathyroidectomy: whom and when? Kidney Int Suppl 2003 (85): S97-100. 8. Kestenbaum B, Andress DL, Schwartz SM et al. Survival following parathyroidectomy among United States dialysis patients. Kidney Int 2004 (66): 2010-2016.